TITULO: ¿IDENTIFICAS A TUS PACIENTES CON
APNEA DEL SUEÑO?
AUTORES:
Lomeña Villalobos, José
Antonio. De
De Castro Simón, Javier.
Porras Guardeño, José.
UGC de Torre del Mar, Nerja
y Algarrobo.
Área de Gestión Sanitaria
Este de Málaga-Axarquía.
INTRODUCCIÓN.
El ronquido es un hábito muy frecuente que se presenta casi
exclusivamente en el ser humano, lo que parece deberse a que la mayoría de los
animales duermen de espaldas, aunque ciertos perros, como el buldog, roncan
enormemente. Si se repasa la historia, grandes personajes fueron roncadores:
Plutarco, el emperador Otho, lord Cherterfield, Mussolini y Churchill.
Si bien estos cuadros comienzan a describirse en el siglo XIX, es
en el siglo XX y más concreto en la década de los 50, cuando comienzan a
aparecer estudios científicos al respecto. En la década de los 60 comienzan a
divulgarse los tratamientos quirúrgicos.
El Síndrome de Apnea
Obstructiva del Sueño (SAOS) se define como pausas respiratorias como
consecuencia de la obstrucción parcial (hipopneas) o completa (apneas) de las
vías aéreas superiores de más de 10 segundos de duración, en número de 10 o más
cada hora, que provocan casi siempre una reducción de la saturación arterial de
oxígeno (SaO2), con despertares transitorios o “arousals” repetidos que desestructuran la arquitectura normal del sueño como consecuencia de los
microdespertares o reacciones de alerta no conscientes. Durante el día, el principal síntoma es la somnolencia de
gravedad variable. La obstrucción de la vía aérea superior casi siempre se
sitúa en orofaringe y/o hipofaringe y sus causas son poco conocidas pero suelen
ser multifactoriales.
Un papel mayor o menor
suelen jugar las lesiones anatómicas de la vía aérea superior. Son factores
agravantes importantes –que no causales- la obesidad y el consumo de alcohol.
Pueden tener consecuencias sociolaborales importantes, como son
los accidentes de tráfico (los pacientes con SAOS tienen
entre 7 y 10 veces más riesgo de sufrir un accidente de tráfico que la
población general y están más expuestos a sufrir accidentes laborales y
domésticos), y
consecuencias clínicas de gravedad variable, como son Hipertensión Arterial,
Infarto de miocardio, Accidente Vascular Cerebral, Disminución de la libido,
Depresión, Cefaleas matutinas...
DIAGNÓSTICO.-
Debe sospecharse la
presencia de SAOS ante todo sujeto en el que coexiste somnolencia diurna y
ronquido.
El procedimiento diagnóstico
actual del SAOS es la polisomnografía nocturna (PSG), en donde el paciente
duerme una noche en un laboratorio del sueño, sin embargo su realización
requiere tiempo y recursos materiales y humanos.
El Índice De Apnea/Hipopnea (IAH/h):
Es un índice que se obtiene dividiendo el número de episodios apnéicos más
hipopnéicos que se producen durante el registro del sueño por el número de
horas de sueño. Es equivalente al Respiratory Disturbance Index (RDI).
Valores Normales: IAH o RDI <=10/h.
El diagnóstico de SAOS se
establece cuando el IAH es de 10 o más. Este nivel deberá probablemente bajarse
hasta
El
cuestionario STOP-BANG es una concisa y
sencilla herramienta para identificar apnea del sueño obstructiva en pacientes.2
El cuestionario (ver Anexo 1) fue desarrollado sobre 2467
pacientes y validado en otros 177, comparándolos con el índice apnea-hipopnea
(IAH) y con una polisomnografia (prueba diagnostica de referencia costosa y que
requiere de una noche en el laboratorio del sueño). Tiene una alta sensibilidad
y especificidad.
EPIDEMIOLOGÍA.-
Los
estudios epidemiológicos del SAOS cuentan con dos grandes handicaps:
-dificultad de realizar estudios PSG en grupos amplios de población.
-falta de criterios uniformes a la hora de definir el SAOS, no siempre se
utiliza el mismo IAH en todos los estudios.
Aunque la incidencia de estos cuadros en la población es muy elevada, los
estudios epidemiológicos publicados son dispares y no permiten sacar
conclusiones definitivas, debido precisamente a la falta de un criterio común
en la definición del síndrome y la complejidad de las técnicas para su
diagnóstico.
Se estima que el SAOS afecta
a un 2-4% de la población general adulta en el mundo industrializado. El
problema afecta preferentemente a varones de edad media, y más del 60% de ellos
son obesos.3
Las mujeres suman un 12-35%
de los casos y la mayoría de ellas son posmenopáusicas. 4,5
En otro grupo de 127
pacientes con SAOS no tratados, la tasa anual de muertes a lo largo de 5 años
de observación fue del 5,9%. 6
La mayoría de muertes de
estas series se cree que son debidas a complicaciones cardiovasculares. Esta
hipótesis quedó muy sustentada en otra serie observacional de casos de SAOS en
la que se demostró que un 55% de las muertes ocurrió durante el sueño, lo que
sugiere una relación causal del SAOS. 7
De todos los estudios realizados quizá el más
representativo sea un estudio randomizado realizado en EEUU entre trabajadores
de edad media. 8 que arrojó que los SAOS clínicamente significativo
(IAH>5 e Hipersomnia Diurna) se da en 4% en hombres y 2% en mujeres.
En un estudio realizado en Italia la incidencia fue del
1,2% de SAOS (IAH>5/h).9
En España, se ha podido comprobar que el SAOS es una enfermedad muy prevalente
que afecta al 4-6% de hombres y 2-4% de mujeres en la población general adulta
de edad media10. También que la prevalencia del SAOS aumenta con la
edad. Este mismo estudio puso en evidencia la unión entre SAOS e HTA10.
Se ha evidenciado también que en España existen 1.200.000-2.150.000 pacientes que
padecen un SAOS relevante y, por tanto, subsidiarios de tratamiento. Pero sólo
el 5-9% de estos pacientes han sido diagnosticados y tratados11.
La
relación entre SAOS e hipertensión Arterial se ha puesto de manifiesto en
numerosas ocasiones. 10,12.
El SAOS provoca una HTA refractaria que supone
del 1% a 3% de todos los casos de HTA y corresponde a los casos que no
responden al tratamiento farmacológico y medidas generales: dieta, ejercicio
físico y restricción en la ingesta de sal. El síndrome de apnea obstructiva del
sueño (SAOS) ocurre en el 2%-4% de la población hipertensa femenina y
masculina, respectivamente, y se presenta en alrededor del 10% de la población
mayor de 65 años. La población afectada tiene una mortalidad del 37% a los 8
años de su inicio. 12
Otros autores coinciden en que el SAOS
es un importante factor de riesgo vascular con una tasa de mortalidad del 37% a
los 8 años de su inicio.13
JUSTIFICACION DEL ESTUDIO.
Según el Consenso Nacional
sobre el síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño14.
1. El SAOS es un problema de
salud pública que en España afecta a unos dos millones de personas, produce
deterioro de la calidad de vida y está relacionado con enfermedades
cardiovasculares, cerebrovasculares y accidentes domésticos y de tráfico.
2. El SAOS puede ser tratado de
manera eficaz en la mayoría de los pacientes.
3. La situación actual del
SAOS, no es adecuada debido a que: a) la mayoría de los pacientes están sin
diagnosticar; b) las unidades de sueño son insuficientes y muchas de ellas no
están bien dotadas, y c) las listas de espera son excesivas.
4. Todos los profesionales
sanitarios, y en especial Atención Primaria, Medicina del Trabajo y Centros de
reconocimiento de conductores tienen un papel determinante en la identificación
de los pacientes con sospecha clínica (ronquidos, pausas respiratorias y
somnolencia).
5. Es imprescindible favorecer
el conocimiento de esta entidad entre el personal sanitario y la población
general.
El papel de los profesionales
de Atención Primaria es clave en la identificación de los sujetos con sospecha
clínica de SAOS. Tanto en su prevención primaria como
secundaria.
Esta patología ocupa una gran parte de
la actividad diaria del médico de atención primaria y consume una importante
proporción de tiempo y recursos, suelen ser los que primero ven
a los pacientes y deciden si derivarlos o no al especialista. Por lo tanto, su
conocimiento y colaboración en este aspecto es fundamental.
APLICABILIDAD.
La
prevalencia del SAOS, las repercusiones potencialmente graves y el que exista
una herramienta de detección, el cuestionario STOP-BANG, con una alta
sensibilidad y especificidad justifican el esfuerzo del médico de familia en su
detección temprana, diagnóstico de certeza y tratamiento específico.
OBJETIVOS:
Objetivo general:
Determinar la prevalencia de SAOS en nuestra población de referencia.
Objetivos específicos:
Determinar la diferencia en cuanto a distribución entre zonas básicas y las
variables estudiadas.
Hipótesis: La prevalencia
de SAOS es mayor de la esperada según la bibliografía.
PACIENTES Y MÉTODOS:
Estudio observacional,
multicéntrico, de tipo descriptivo transversal.
Población de referencia,
habitantes en las poblaciones de Torre del Mar, Nerja y Algarrobo.
Según los datos de
Población de estudio:
pacientes que acuden a consultas medicas en las poblaciones de Torre del Mar,
Nerja y Algarrobo durante los meses de Marzo y Abril de 2010.
Tamaño Muestral
Se ha calculado la muestra
para estimar una proporción, con un intervalo de confianza del 95%, una
precisión del 3% con una prevalencia estimada del 3%, con lo que se obtiene una
muestra de 203 pacientes. Se realizará la selección a partir de un muestreo
aleatorio simple mediante la extracción de números aleatorios que se harán
coincidir con el número de orden de los pacientes en la consulta de los días establecidos.
La variable resultado será
la prevalencia de SAOS en nuestra población y una serie de variables
independientes buscando una posible correlación con la variable resultado.
Las variables
independientes serán: sexo, peso, talla, IMC, perímetro abdominal, fuma, HTA,
Patología cardiovascular, toma de hipnóticos o sedantes, sabe su médico que el
paciente presenta SAOS.
Para caracterizar el SAOS
utilizaremos el cuestionario STOP-BANG, validado y con 8 preguntas que presenta
para un IAH >5 una sensibilidad del 84%, especificidad del 56%, con un VPP
(valor predictivo positivo) de 81% y un VPN (valor predictivo negativo) de 61%
y un CPP (cociente de probabilidad positivo) de 1.9 Anexo 1.
El punto de corte para
considerar a un paciente como de alto riesgo de SAOS es de 2 respuestas
positivas o más en el apartado STOP. Cuando se incorpora el apartado BANG, la
sensibilidad y el VPN aumentan significativamente. Tres o más respuestas
positivas en el cuestionario STOP-BANG considerarían
a un paciente como de alto riesgo de SAOS.
El
estudio tiene prevista su finalización en Mayo 2010.
Criterios
de Inclusión:
Pacientes mayores de 18 años.
Que acepten y den su consentimiento a
participar en el estudio.
Criterios
de Exclusión:
No quiere participar o no da su
consentimiento.
Otras enfermedades graves y que
interfieran en la atención adecuada (neoplasias, accidentes, infecciones…)
Variables:
Edad (años).
Sexo (Mujer/Hombre).
Perímetro abdominal (cm.).
Peso (Kg.).
Talla (cm.).
Tabaquismo (Si/No) Se considerará como fumador quien responda afirmativamente a
la pregunta de si es fumador o lo ha sido en los últimos 6 meses.
Se considerará no fumador a quien nunca
fumó o si se abandonó el tabaco hace más de 6 meses.
Toma
de sedantes o hipnóticos de noche (Si/No).
Presenta
HTA (Si/No).
Patología
CV como IAM, ACV, etc.
¿Sabe el médico
entrevistador que el paciente presenta SAOS? (Si/No).
Cuestionario STOP-BANG.
CONSIDERACIONES ÉTICAS.-
Además de pedir
consentimiento a los pacientes participantes, se protege su privacidad de
acuerdo a
Los datos recogidos irán en
dos ficheros independientes, en el primero figura el nombre y un número
aleatorio y consecutivo que identifica a cada paciente. En otro fichero figura
el mismo número identificativo y el resto de variables menos el nombre: nunca
ambos ficheros van juntos físicamente con lo que la privacidad está asegurada.
El análisis de datos
del fichero Excel elaborado se hará mediante el programa estadístico SPSS
versión 11.0
Conflicto de intereses. Ninguno.
Sesgos. Para evitar el sesgo de
selección, se ha realizado una selección aleatoria de la muestra.
El sesgo de información
depende de la propia fuente de información que es el paciente y su interés en
declarar la verdad al ser preguntado.
Para evitar los sesgos de
confusión se han tenido en cuenta en la fase de diseño del presente estudio y
en su análisis posterior.
Cronograma.-
Comienzo recogida de datos
a partir de 15 marzo 2010 y hasta inicios de Abril de 2010.
Análisis estadístico, abril
2010.
Redacción del trabajo tras
puesta en común con los autores, abril 2010.
Difusión.-
Presentación del trabajo en
el próximo congreso SAMFYC WONCA a celebrar en Málaga en el mes de octubre
2010.
Publicación de resultados
en revistas biomédicas.
Una vez realizado el
presente estudio pretendemos realizar con los pacientes de la muestra un estudio
de cohortes, longitudinal y
prospectivo, es decir, realizar un seguimiento de los pacientes incluidos en la
muestra y describir la aparición de patologías en relación al SAOS.
BIBLIOGRAFIA.
1. Hung
J, Whitford EG, Parsons RW, et al. Association of sleep apnea with myocardial infarction
in men. Lancet 1990; 336: 261-264.
2. Chung F,
Yegneswaran B, Liao P, Chung SA, Vairavanathan S, Islam S, Khajehdehi A,
Shapiro CM. STOP questionnaire: a tool to screen patients for obstructive sleep
apnea. Anesthesiology. 2008;108(5):812-821.
3.
Guilleminault C, Hoed J, Mitler MM. Clinical overview of the sleep apnea
syndromes. En: Guilleminault C, Dement WV (ed.). Sleep Apneas Syndromes.
4. Leech
JA, Onal E, Dulberg C, et al. A comparison of men and women with occlusive
sleep apnea syndrome. Chest 1988; 94: 983-988.
5.
Guilleminault C, Quera-Salva MA, Partinen M, et al. Women and the obstructive
apnea syndrome. Chest 1988; 93: 104-109.
6. Partinen
M, Jamieson A, Guilleminault C. Long-term out-come for obstructive sleep apnea
syndrome patients: mortality. CHest 1988; 94: 1.200-1.204.
7.
Thorpy MJ, Ledereich PS, Glovinsky PB, et al. Nocturnal death in patients with
obstructive sleep apnea: the Montefiore long-term follow-up study. Sleep
Research 1990; 19: 301-305.
8. Young T, Pata
M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among
middle-aged adults. N Engl J Med. 1993;328:1230-5)
9. Franceschi M, Zamproni P, Crippa D, Smirne S. Excessive
daytime sleepiness: a 1-year study in an unselected inpatient population.
Sleep. 1982;5(3):239-47.
10.
Durán J, Esnaola S, Rubio R, Iztueta A. Obstructive sleep apnea-hypopnea and related
clinical features in a population-based sample of subjects aged 30 to 70 yr. Sleep Unit, Service of Pneumology,
Hospital Txagorritxu, Servicio Vasco de Salud-Osakidetza, José Achótegui s/n,
11. Masa JF, Montserrat JM, Durán J; Spanish Group of Breathing Sleep Disorders, Diagnostic
access for sleep apnea in Spain. Am J Respir Crit Care Med. 2004 Jul 15;170(2):195.
12. B Gil Extremera a, F J Gómez
Jiménez , J A Soto Más. Servicio de Medicina Interna A. Unidad
de Hipertensión y Lípidos. Hospital Universitario San Cecilio. Granada. España Hipertensión refractaria. Obesidad y síndrome de apnea del sueño.
Hipertensión Vol. 22, Nº. 3,
2005 , pags. 133-138.
13. Racionero Casero MA, García Río F,
Pino García JM, Prados Sánchez C, Díaz Lobato S, Villamor León J. El síndrome
de apnea durante el sueño como problema sanitario. Valoración de su prevalencia
y morbimortalidad. An Med Intern (Mad). 1999;16:97-102.
14.
Consenso nacional sobre el síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño SEMERGEN. 2007;33(1):17-20
Anexo 1.
Cuestionario STOP-BANG.
|
STOP S(snore), T(tired), O(obstruct.), P(pressure) |
BANG B (BMI), A (age), N (neck), G (gender) |
|
1. ¿Ronca usted fuerte (más fuerte que
hablando o lo suficiente para que se le oiga a través de una puerta cerrada)? |
5. ¿Índice de Masa Corporal (IMC) mayor
de 35 kg/m2? |
|
2. ¿Se siente cansado, fatigado o
somnoliento durante el día? |
6. ¿Edad mayor de 50 años? |
|
3. ¿Le ha observado alguien dejar de
respirar durante el sueño? |
7. ¿Circunferencia de cuello mayor de |
|
4. ¿Tiene usted o está siendo tratado
por hipertensión? |
8. ¿Sexo masculino? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Resultados |
Cuestionario STOP
|
Cuestionario STOP-BANG |
||||||||
|
IAH >5 |
IAH >15
|
IAH >30
|
IAH >5 |
IAH >15
|
IAH >30 |
|||||
|
Sensibilidad (%) |
66 ( |
74 ( |
80 ( |
84 ( |
93 ( |
100 ( |
||||
|
Especificidad (%) |
60 ( |
53 ( |
49 ( |
56 ( |
43 ( |
37 ( |
||||
|
VPP (%) |
78 ( |
51 ( |
30 ( |
81 ( |
52 ( |
31 ( |
||||
|
VPN (%) |
44 ( |
76 ( |
89 ( |
61 ( |
90,2 ( |
100 ( |
||||
|
CPP
|
1,6 ( |
1,6 ( |
1,6 ( |
1,9( |
1,6 ( |
1,6 ( |
||||
|
|
||||||||||
|
VPP: Valor Predictivo Positivo. VPP: Valor
Predictivo Positivo. VPN: Valor Predictivo Negativo. VPN: Valor Predictivo
Negativo. CPP: Coeficiente de probabilidad positivo. CPP: coeficiente
positivo de probabilidad. |
||||||||||
Consentimiento Informado para Participantes de Investigación
El propósito de este consentimiento es dar a los participantes en esta investigación una
clara explicación de la naturaleza de la misma, así como de su papel en ella
como participantes.
Esta investigación está dirigida por
________________________________________________, del Centro de Salud de
_________________________________________.
El objetivo de este estudio es
____________________________________________________________________________________________________________.
Si usted accede a participar en este
estudio, se le pedirá responder preguntas en una entrevista (o completar una
encuesta, o lo que fuera según el caso).
Esto tomará aproximadamente ________ minutos de su
tiempo.
La participación es este estudio es
estrictamente voluntaria. La información que se recoja será confidencial y no
se usará para ningún otro propósito fuera de los de esta investigación.
Sus respuestas al cuestionario y a la entrevista serán
codificadas usando un número de identificación y por lo tanto, serán anónimas.
Si tiene alguna duda sobre este
proyecto, puede hacer preguntas en cualquier momento durante su participación
en él. Igualmente, puede retirarse del proyecto en cualquier momento
sin
que eso lo perjudique en ninguna forma. Si alguna de las preguntas durante la
entrevista le parecen incómodas, tiene usted el derecho de hacérselo saber al
investigador o de no responderlas.
Desde ya le agradecemos su participación.
Acepto participar voluntariamente en esta
investigación.
He sido informado por
___________________________________________________________
Que el objetivo
del estudio es _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Me han indicado también que tendré que responder
cuestionarios y preguntas en una
entrevista, lo cual tomará aproximadamente _________ minutos.
Reconozco
que la información que yo aporte en el curso de esta investigación es
estrictamente confidencial y no será usada para ningún otro propósito fuera de
los de este estudio sin mi consentimiento. He sido informado de que puedo hacer
preguntas sobre el proyecto en cualquier momento y que puedo retirarme del
mismo cuando así lo decida, sin que esto acarree perjuicio alguno para mi
persona.
De tener preguntas sobre mi participación en este
estudio, puedo contactar a _______________________
Entiendo que una copia de esta ficha de
consentimiento me será entregada, y que puedo pedir información sobre los
resultados de este estudio cuando éste
haya concluido.
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Nombre del Participante Firma
del Participante Fecha
(en letras de imprenta)